Samtykke erklæring

Om denne samtykkeerklæring

Samtykkeerklæringen er opdelt i henholdsvis 1) samtykke til modtagelse af markedsføringsmateriale og 2) samtykke til behandling af mine personoplysninger.

Afkrydsningen og underskriften af samtykkeerklæringen er frivillig.

Samtykket kan på ethvert tidspunkt trækkes tilbage ved at skrive en mail til www.livetsperpektiv.dk  v. Henriette Wang /  casawang@live.dk

Samtykke

Jeg afgiver hermed mit frivillige og udtrykkelige samtykke til:

  • at jeg via post, telefon og elektronisk post (f.eks. via e-mail, sms, mms, push-notifikationer og sociale medier) modtager nyheder om Livetsperspektiv.dk v. Henriette Wang produktsortiment, tilbud, konkurrencer, events, nyheder og anbefalinger m.v.
  • at Livetsperspektiv.dk v. Henriette Wang må indsamle og behandle mine personoplysninger til brug for målrettet markedsføring af hypnose, samtale, kurser, on-line forløb og coaching.
  • Jeg erklærer hermed, at jeg har læst og forstået ovenstående, og at jeg forinden min underskrift har haft mulighed for at stille spørgsmål til samtykkeerklæringen.

 

Samtykke afgivet den d.

 

Underskrift  ________________________

Navn  _____________________________

 

Livetsperspektiv.dk

Henriette Wang

Knud Anchersvej 8                                                                          Journal nr.

2610 Rødovre                                                                                    Dato:                                                      


Jeg optager notater og indhenter hos dig et udfyldt spørgeskema til brug for min behandling af dig i klinikken og dit forløb hos mig. Det er kun mig, der ser oplysningerne, jeg har tavshedspligt,  jeg opbevarer data på følgende måde:

Notater opbevares i aflåst skab i aflåst rum. Dine behandlingsprogrammer opbevares i aflåst skab og jeg kommunikerer med dig via SSL krypteret mailsystem. Jeg har tavshedspligt og anvender udelukkende de indsamlede oplysninger til din behandling. Hvis du ikke har været hos mig i 2 år, slettes de indsamlede informationer.

 

Du har ret til indsigt i de indsamlede data og har ret til at bede om sletning og kan trække dit samtykke tilbage til enhver tid.

 

Klient Navn:_____________________________________________________

 

Tlf. nr. ___________________________________________________________

 

Mail: _____________________________________________________________

 

Har du været i hypnose før?    JA              NEJ

Er du under lægelig behandling for en fysisk sygdom? JA              NEJ

Er du under lægelig behandling for en psykisk sygdom?   JA              NEJ

Tager du nogen form for medicin?   JA              NEJ

Vil du modtage nyhedsbreve?   JA              NEJ


Jeg er indforstået med, at aflysning skal foretages senest 24 timer før den aftalte session. I tilfælde af senere aflysning eller udeblivelse, betales fuldt honorar for den bestilte tid.


Jeg giver hermed samtykke til indsamling og opbevaring af data

Dato og underskrift